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中医不传之秘在剂量,用量不同效用有别 [复制链接]

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中药剂量的问题,一直缺乏一致的标准,清代医案仍可见「用药轻巧」,各药不过一二钱,甚至别出心裁,一般药材用根,名医偏偏用花,为求轻巧之至,无所不用其极,若问「根」「花」有何不同,却说不上来。 

而目前在台湾「经方派」用药不过三钱,组方少则三味;「恽派」动则过两,组方多则三四十味,都有一定的疗效,此当中有何微言精义,外人单看处方不可而知。可待后世智者研究矣!

我读叶天士、徐灵胎诸名家医案,未尝不慨然叹其才秀也,但也有一事不得其解:诸家之医案为何都不曾留下药物用量?连秦伯未先生辑《清代名医医案精华》时,为求一律,也将用药分量概行删除。难道用量无关紧要,没有留传之价值?难道用量乃不传之秘,诸家著书立说尚有保守?莫非如《吴医汇讲》所说

“不以分量明示后人者,盖欲令人活泼泼地临证权衡,毋胶柱而鼓瑟也”。 

不管怎么说,辨证论治,环环相扣,一环都不可疏忽。即使辨证准确、论治周全、选方独到、用药精纯,而用量不达,差之毫厘则失之千里,也断无佳效。

清朝陈颂幕先生治一肿胀病人,予金匮麻黄附子甘草汤,麻黄八分,附子一钱,甘草一钱二分,无效。邀吴鞠通先生治之。吴认为陈氏辨证不误,此病确属阳虚水停,选方用药也精纯不杂,取麻黄发表,附子扶阳,甘草和中。之所以无效,是用量不够。吴氏改麻黄为二两,熟附子一两六钱,炙甘草一两二钱,才取得较好疗效。

(《吴鞠通医案》)重庆陈源生之母患巅顶剧痛,手足逆冷,胸口冷痛,时欲作呕,陈予吴茱萸汤治之,不料药后病增而吐剧,为此求教于其叔祖父陈济普。陈济普先生认为辨证无误,方亦对路,药后无效,在于吴茱萸的用量过重,减其半,并加黄连五分以制之,便一剂而安(《名老中医之路》)。从这一古一今两则医案看,用量过与不及,都不足以祛病。 

古今名医,在精通药性、药物归经、四气五味的同时,没有不在用量上细加摸索的。年冬,全国不少专家学者聚会沧州,探讨张锡纯学术思想,对于张氏敢于实践验证,毫不保留地将药效体验的独得之秘公诸于世之精神,无不交口称赞。

例如,甘遂专于行水,攻决为用,乃泄水之圣药,但其气寒而有毒,要发挥它的作用,必须掌握好用量。那么,甘遂的用量多少才合适呢?张氏决定试试,曾一次嚼服3克,未曾瞑眩,只是连续泻下十多次,最后所食水谷尽出,但无其他异常现象,始悟甘遂的通利降痰之力,数倍于芒硝、大黄,一般用量可由1.5克增至3克,并无危险。

又如石膏,张氏谓“治外感有实热者,直同金丹”,其用量,轻证必用至两许,若实热炽盛,又恒用至三、四量。

再如用麻黄发表,张氏在沧州时,至多不过四钱,后南游至汉皋,才用二钱;迨北至奉天,有用至六钱始能出汗者,

“此宜分其地点之寒热,视其身体之强弱;尤宜论其人或在风尘劳苦,或在屋内营生,随地随人斟酌定其所用之多寡,临证自无差谬也。”

(《医学衷中参西录》)毋怪乎喻嘉言在《医门法律》中申明:

“凡治暴寒病,胸中茫无真见,虽用辛热,或以渐投,或行临制,时不待人,倏然而逝,医之罪也”是有深意的。 

岳美中先生说过:

“不理解组方的原意,不掌握药物的配伍和用量上的精巧之处,就是原则不明。失去了原则性,则谈不上灵活性。”

(《岳美中医话》)方剂用量上有精巧处,这真是见道之言。试想,如弃用量不管,那么,同是大黄、枳实、厚朴三味药物组成的方子,何以区别共为小承气汤、厚朴三物汤、抑或厚朴大黄汤?

一旦掌握了各自的用量,其攻下、除满或开胸泄饮之主治就不会张冠李戴,桂枝汤中的桂枝、白芍是等量的,如白芍用量重于桂枝,就变为桂枝加芍药汤;而桂枝重于芍药,就是桂枝加桂汤了,方不同,主治不同。小青龙汤中的干姜、细辛、五味子应等量使用,桂枝、芍药于疾病初起时可等量,病久渐虚,应芍药倍于桂枝,取小建中汤意。 

完带汤是治白带的要方,其药物用量甚巧,

白朮、山药各一两,白芍五钱,人参、车前子、苍朮各三钱,甘草一钱,而陈皮、荆芥、柴胡只用五、六分。

这种重达一两,轻不及钱,用量悬殊,正是傅青主寓补于散,寄消于升,动静配合,相反相成的组方经验,用此方如不按此方用量,则难收利湿止带之效。

类似完带汤这种用量奇特的例子,《石室秘录》中也有一方,药为

白芍三两,当归三两,萝卜子一两,枳壳、槟榔、甘草、车前子各三钱。

裘沛然先生治一赤白痢患者,在一系列治痢正规方失效情况下取用此方,没想到仅两剂便使日夜登厕近百次已臻危殆之患者得以病除。

(《壶天散墨》)张仲景芍药甘草汤是等量的,刘渡舟先生的经验是芍药甘草用量2:1方有好疗效。据报道,加味生化汤可治子宫肥大,但当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、益母草、荆芥七味药中,如不知重用炮姜与炙甘草,便无明显疗效,中药用量真是一门颇深的学问,恐以毕生精力都不能穷尽其奥秘,著名中药学家叶橘泉先生早年提出的关于药量问题“希望有专人研究讨论之”,(《名老中医之路》)足见其用心良苦。

中药用量不同效用有别

1.艾叶

艾叶常用量能温经止血,大剂量可使肝细胞损害,出现中毒性肝炎3~5g可开胃,8g左右温经止血、止痛,大量则引起胃肠道炎症。

2.槟榔

槟榔用以消积、行气、利水,常用剂量为6~15g,而用以杀姜片虫、绦虫时,即须用到60~g。

3.白果

定喘汤白果用量在21枚(约为25g左右),动物实验证实,定喘汤中白果重用的定喘效果优于常规剂量。

4.浙贝母

浙贝母9~15g,有清肺热、润肺躁、清热化痰之功。用于外感及内热咳嗽。18~30g有解毒散结之功,用于治疗肺痈、乳痈、瘰疠、发背及一切痈疡肿毒。

5.半夏

止呕、除湿10~15g开胃15~30g安神大于30g;小剂量6g降逆和胃,中剂量15g化痰开结,大剂量30~60g(宜用姜半夏30g,生姜30g开始使用,逐渐加量至60g)可镇静止痛。

6.薄荷

在逍遥散中仅用3g,以疏达肝木;而在苍耳子散中就重用至15g,以发散风热,清利头目。

7.白术

常用量能健脾止泻,大剂量用至30~60g,则能益气通便,则可通泻。

8.川芎

外感头痛,用量宜轻:最多不超过4克

高血压肝阳头痛,用量宜重:惯用9~12克

瘀血头痛,宜重剂量:可用至30~40克。

历代认为是治疗头痛之要药。前人有谓“头痛必用川芎”。然头痛一症,病因殊多,川芎性味辛温,功能活血行气、祛风止痛,临床常用以治疗血瘀头痛。

用王清任血府逐瘀汤治疗血瘀头痛,方中川芎常重用15~30g。清陈士铎《百病辨证录》散偏汤治偏头痛,疗效明显,方中亦重用川芎,用量达30g之多,若减少川芎的用量,则疗效不佳。若用川芎治高血压头痛时,亦应大剂量使用,可用10~15g。无论高血压或低血压所引起的头痛,只要是血中有滞,放胆使用川芎,不但止痛效果良好,同时对血压也有相应的调节作用。

川芎引经少阳胜于柴胡,用量不宜多,一般在4。5~6g,治疗顽固性头痛时,剂量宜大,有效量在30g以上,最多可用至45g,配伍得当立竿见影!

据近代药理研究认为,大剂量使用川芎能降低血压,小剂量使用能使血压上升。有人认为川芎辛温香窜,上行头目,高血压患者宜慎用。但中医认为本品有上行头目,下行血海的双向性作用。川芎15克桑叶45克,这样的剂量与配伍治疗血管性头痛有奇效。----来自一位绍兴的老中医

9.蝉蜕

常用量为5~6g,治破伤风时需用25~30g

10.柴胡

仲景“大\小柴胡汤”每剂用柴胡用半斤(折合约克),一剂分三服,每服约37克,我用柴胡汤每按此量用,没见有什么不良反应。前提条件是有柴胡证,多用解表,少用疏肝。

2~5g用于升举阳气,适用于清阳不升、浊阴不降或中气下陷之病证,

5~10g用于疏肝解郁,如情志不畅、肝气郁滞所致的胸胁胀痛等症;

10~30g,主要用于解肌退热,临床用于治疗外感六淫之邪而致的发热恶寒、周身疼痛等症。柴胡,柴胡10克升举阳气,柴胡20-30克可清热,柴胡两钱以内升阳、四五钱入少阳透邪,六钱以上解太阳之表证,罕有一两以上用者。

柴胡在小柴胡汤中为君药,用量大于其他药味一倍有余,意在透邪外出;而在逍遥散中为臣药,用量与各药相等,起疏肝解郁作用;在补中益气汤中为佐药,用量极小,意在取其升举清阳的功能。

郝万山老师说:柴胡解热20克以上,解郁10克左右,升阳5克6克左右。

柴胡之大量运用还可通大便及行月经。详见章次公医案。

柴胡:

轻剂---2~5g用于升举阳气;

中剂---10克左右疏肝解郁;

重剂---20克以上透表泄热

11.苍耳子

少量则轻而上至颠顶,重用则通下走足膝

12.苍术--麻黄

许公岩对积湿为病以苍术、麻黄二药为主,两药用量配伍不同其作用有异:

如两药相等,剂量是:10g:10g,临床常见能发大汗;

苍术倍于麻黄则小发汗;苍术三倍于麻黄,常见尿量增多,有利尿之作用,剂量是:18g:6g;

苍术四倍于麻黄,虽无明显之汗利,而湿邪能自化,剂量是:12g:3g。

药物之间的比例,关键在于药物之间的比例,并非药量越大,疗效越好。

13.当归

功能补血活血,适用于血虚血瘀诸证,然而当归在复方中,小剂量应用则补血,大剂量应用则活血。

如当归补血汤即由黄芪30g,当归6g组成,后世在应用补血的总方四物汤时,当归用量也不超过10g;归脾汤、八珍汤中,当归的用量仅3g。

而具有清热解毒,活血止痛作用治疗脱疽的四妙勇安汤,当归的用量竟达60g,主要是取其活血止痛;

治妇女产后瘀血内阻的恶露不行,小腹疼痛的生化汤,当归的用量为24g,也取其活血止痛,祛瘀生新之效能。

再如治妇人胎前产后气郁血瘀诸疾的佛手散,当归用二至三两者,乃取其活血之用,使瘀去新生、血有所归。

由此可见,当归用于活血,剂量宜大,可用至15g以上。前人谓其气味俱厚,行则有余,守则不足。故重用则行血之力更甚。

若用于补血,剂量宜轻,3~9g即可。血虚者每致阴虚,阴虚则生虚热,当归气味辛温而主动,重用则每致动血,切不可重用,否则适得其反,病家服后每致口干、烦躁、失眠、头晕更剧,甚则鼻衄。

14.代赭石

9~18g有镇胃降气、止呕止噫之功,适用于胃气虚弱的呕吐、呕逆、呃气、胃脘满实等。

24~30g用于治疗实证气喘及肝阳上亢所致头晕、目眩等证。

本品苦寒,入肝、心经。其药理作用为:镇胃降气,平肝熄风,对中枢神经有镇静作用,并有轻微收敛作用。

15.大黄

1~5g有致泻作用。其致泻成分为葡萄糖甙元,番泻叶甙A、C,主要为蒽醌衍生物。

3~6g可止泻,

9~15g可泻下;

一两许--疔毒之毒热甚盛者

二两--癫狂其脉实者--医学衷中参西录

治疗肝炎,随用药量增加而各项指标复常时间缩短,认为30g可作为常规剂量。

大黄粉0.3g以下有止泻作用。其机理为大黄鞣酸的收敛作用掩盖了含量甚少的致泻成分的作用。鞣质的D-儿茶精抑制大肠内细菌生成酶,阻断吲哚类的产生而止泻。

16.茯苓

研究结果发现,在25g以下无明显利尿作用,至少达30g才有利尿作用,认为g时利尿作用最强。

17.附子

1枚-轻量-阳虚2~3枚-重量-祛风湿、止痛--《伤寒论》(一枚炮附子的重量约12克。)制附子-克水煎3-5小时有甘温补脾肾之阳,温补中下焦元阳之气,无辛燥热之弊,

18.防己

小量能使尿量增加,而大量则作用相反,汗防己小量则增加尿量,大量尿量反减少。

19.桂枝

在桂枝汤中用9g,取其温经散寒、解肌发表之功,以祛除在表之风邪;而在五苓散中用量不到5g,则取其温通阳气,增加膀胱气化功能的作用。

20.合欢皮

量小可以安神,量大可以化痰。

21.红花

少用可养血,稍多则活血,再多则能破血。少用能活血,多用则破血。0.9~1.5g用于调养气血。在温补剂中加入少量红花,用于治疗产后血晕、头晕、眼花气冷等。12~15g用于冠心病、心绞痛,取其有破瘀通经之功。红花小量养血和血,大量则活血化瘀。其药理作用是破瘀活血通经,表现为兴奋子宫、降压、扩张血管。

22.黄精

小剂量10~20g补五脏,大剂量30~40g有镇静作用。

23.黄连、龙胆草

用1~2g能健胃,增进食欲,3~6g可燥湿泻火解毒,大量则会刺激胃壁引起恶心、呕吐;

24.黄芪

常用量为9~15g,在王清任的补阳还五汤中重用至g。

气虚难汗者用之可汗,表虚多汗者用之可止。其利尿作用在20g以内明显,30g以上就趋向抑制;其对血压的影响,量在15g以内可升高血压,35g以上反而降压。10克以下升压,15-30克降压,40克以上调节血压的动态平衡,15g以下能升血压,30g以上可降血压。

25.厚朴

多用则破气,少用则通阳--叶天士(我不知道少用与多用的程度到底是如何)

26.决明子

3~6g治疗急性结膜炎、麦粒肿、角膜云翳、虹膜炎等;9~12g治疗老年性哮喘、胃炎、胃溃疡、急性肾炎、急性泌尿道感染。20~30g治疗急性胆道感染、胆囊炎、慢性胰腺炎、高血压等。

27.鸡内金

鸡内金粉3g,用于治疗体虚遗精、遗尿等,尤其对肺结核之遗精有较好疗效。4.5~12g用于调理脾胃、消食祛积,尤其适用于因消化酶不足而引起的胃纳不佳、积滞胀闷,反胃呕吐等。15~18g有化坚消石之功,可用于泌尿系结石及胆石症。

28.苦参

5~8g有利尿消肿作用,用治肾炎性水肿、肝硬化腹水、心脏性水肿等,并有平喘止咳作用,可治疗支气管哮喘发作;10~15g治疗细菌性痢疾、钩端螺旋体病及各种皮肤病;30~60g,可用于外治感染、各种原因所致的失眠症。

29.人参

常用量为5~10g,用于复脉固脱时可用至15~30g;

30.连翘

诸家皆未言其发汗,而以治外感风热,用一至二两,必能发汗,且发汗之力甚柔和,又甚绵长。曾治一少年风温初得,俾单用连翘一两煎汤服,彻底微汗,翌晨病若失。------《医学衷中参西录》

31.龙胆草

小剂使用有开胃建胃之功,大剂则清肝胆湿热效着

32.龙骨、牡蛎

6~10g有摄汗作用,对鼻衄、月经过多者有止血作用,治疗高血压有潜阳之功;12~15g,对支气管哮喘有定喘作用;20g,有安神作用。

33.麻黄

少用通阳消征,多用发汗利水;用其升提之功,用量不少于9g;独用剂量15~50g。

麻黄的用量一般是2~9g,小儿多用炙麻黄,也可与等量甘草同用,小儿用量不宜超过3g。冬季用量宜大,夏季用量宜小,素有鼻衄、高血压者禁用!

治疗水肿时常比一般用量较大,可由9g渐加至15g,(个别的还有时逐渐用到20~25g,最多用至30g,生石膏相应增加到60~90g)这时要配用生石膏25g至45g(生石膏与麻黄之比约为3:1),以减少麻黄的发汗作用而达到宣肺利尿的作用。

注意:肺虚作喘、外感风热、单臌胀、痈、疖等证,均不可用麻黄。

34.马兜铃

常用量能止咳,用量15g时可致呕吐,30g以上可使呼吸抑制,血压下降;

35.木通

常用量能利水通淋,用量60g以上可导致肾功能衰竭,小便不利;

36.麦芽

催乳、回乳有以下三个观点:生麦芽通乳,“生”取其“生发”之意,量在30g以下;炒麦芽回乳,“炒”取其“炒枯”之意,量在60g之上。生、炒麦芽均可单独用于回乳,量60-g。生麦芽、炒麦芽混用用于回乳,量各为60g。

37.胖大海

1~4枚,有开肺解表、清热利咽之功,用于风火犯喉而致的声音嘶哑。12~15枚有通便之功,可用于头目风热疾患,合并有大便热结者。

38.牵牛子

少用可泻下通便,祛除肠中积滞,多用则峻下逐水,攻逐腹中积水。

39.肉苁蓉

6~12g,有补肾助阳、益精血之功。适用于阳痿不孕、腰膝冷痛、筋骨无力等证。15~18g有润肠通便之功,用于肠燥津枯之大便秘结之证。本品助阳而不燥,滑而不寒,是一味既补阳又益阴的药物。

本文选自传统中医唐略的微博。

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